新オレンジプランに基づく「薬剤師の認知症対応向上研修会」
参加申し込み
以下のフォームより、必要事項を入力のうえ送信してください。
会員区分
　
地域薬剤師会名または
地区名
参加者の氏名
生年月日 年 月 日
（西暦で記載してください）
勤務先
（勤務先住所）〒
住所
電話番号
ＦAX番号





メールアドレス
(後日、こちらから連絡メールを
送信することがあります）
（再度入力）
各市町の地域包括支援センターへ黄色の枠の情報を提供することについて承諾・不承諾のいずれかを選択してください　※
　

　※　承諾された方については，地域包括支援センターへ黄色の部分の情報が提供され，
　　　 地域の認知医療体制の推進及び認知症の人及びその家族等の受診の利便性の
　　 　ために使用されます．